La selezione della guaina e del catetere appropriati e l'uso corretto delle tecniche pertinenti in una determinata sequenza sono tutti fondamentali per il successo di qualsiasi intervento neurovascolare e sono fondamentali per evitare complicazioni catastrofiche. La scelta del dispositivo dipende dal percorso anatomico dei vasi sanguigni nell'area target e dal tipo di piano di intervento.
La guaina è un catetere composto da una valvola unidirezionale e da un'estremità di iniezione. È comunemente usato per la puntura dei vasi sanguigni dell'arteria femorale, dell'arteria radiale e dell'arteria brachiale. La guaina consente un rapido cambio di cateteri e attrezzature con pochi danni potenziali al sito di accesso vascolare. In uno studio randomizzato e controllato, l’uso di una guaina arteriosa ha ridotto l’incidenza di sanguinamento nel sito di puntura dell’arteria femorale durante l’intervento e ha migliorato la comodità dell’operazione del catetere senza aumentare l’incidenza di complicanze sul lato della puntura. Spesso vengono utilizzate guaine corte (da 10 a 13 cm). I diametri disponibili vanno da 4 a 10F. Durante le procedure neuroangiografiche, la guaina deve essere continuamente pressurizzata con soluzione salina eparinizzata a pressione arteriosa. Una guaina lunga (25 cm) può essere scelta quando l'aterosclerosi o la tortuosità dell'arteria ileofemorale impediscono il posizionamento del catetere. Una guaina lunga 80 cm o 90 cm può raggiungere l'arteria carotide o l'arteria succlavia ed essere utilizzata come dispositivo stabilizzante per supportare il catetere guida o per cateteri guida a grande lume.
I cateteri utilizzati per l'intervento neurovascolare si dividono in cateteri diagnostici e cateteri guida. Questi cateteri possono raggiungere i vasi sanguigni bersaglio sull'arco aortico e consentire ai microcateteri di raggiungere la circolazione intracranica. Fili guida idrofili o microguide vengono utilizzati per aiutare questi cateteri a raggiungere il sito target.
Catetere diagnostico: il catetere standard utilizzato per l'angiografia cerebrale è un catetere ad angolo conico 4F o 5F. La lunghezza abituale del catetere è di 90 cm per garantire una lunghezza sufficiente all'esterno della guaina. I cateteri 4F o 5F possono essere utilizzati in pazienti con tortuosità dell'arco aortico bovino. Un catetere 5F può essere utilizzato anche per accedere all'arteria succlavia destra o all'arteria vertebrale destra. Il catetere diagnostico viene spesso fatto avanzare con il supporto di un filo guida idrofilo. Il percorso della punta del filo guida deve essere tracciato sotto fluoroscopia diretta dall'inizio della puntura dell'arteria femorale. Il filo guida deve essere sempre 8-10 cm più lungo del catetere per evitare la dissezione della parete vascolare. . Le tecniche di pianificazione del percorso dovrebbero essere utilizzate quando si accede alle arterie carotidi vertebrale, interna ed esterna.
Catetere guida: il catetere guida fornisce una piattaforma stabile attraverso la quale il microcatetere può raggiungere i piccoli vasi distali durante la terapia interventistica. Il catetere guida 5F consente il posizionamento di un microcatetere con spazio sufficiente per l'irrigazione e l'iniezione del mezzo di contrasto. I cateteri guida 6F o 7F vengono utilizzati per i pazienti che necessitano di un maggiore supporto. Alcuni cateteri non sono idrofili, sono più stabili all'interno del vaso, forniscono una buona piattaforma nei vasi tortuosi e hanno un lume più ampio. Il palloncino del catetere guida a palloncino può bloccare il flusso sanguigno prossimale e prevenire l'embolia nei vasi sanguigni distali, soprattutto durante il trattamento interventistico dell'arteria carotide. Il lume di questi cateteri è relativamente piccolo, solo 80 cm di lunghezza. Il catetere ha una punta morbida e atraumatica, ma è idrofilo e scorre facilmente. Una guaina o un catetere guida che fornisce un supporto rigido e stabile.
I dettagli sull'uso dei cateteri guida svolgono un ruolo chiave nel successo del trattamento di embolizzazione intracranica perché forniscono una piattaforma stabile affinché i microcateteri morbidi e flessibili possano entrare nei vasi sanguigni intracranici. Il catetere può essere inserito direttamente nel vaso bersaglio in pazienti giovani senza tortuosità e arteriosclerosi. Nei pazienti con anatomia tortuosa, arteriosclerosi o displasia miofibrillare, per lo scambio deve essere utilizzato un filo guida di scambio. Il catetere guida deve essere guidato nelle arterie carotidee e vertebrali utilizzando la mappa del percorso. Più lontano viene posizionato, maggiore è la stabilità che offre. Nel sistema dell'arteria carotide senza tortuosità e malattie, si consiglia di posizionare l'estremità di testa del catetere guida nel segmento verticale della parte petrosa dell'arteria carotide interna. Nel collo ovviamente tortuoso dell'arteria carotide interna, la punta del catetere guida deve essere posizionata solo appena sopra l'estremità prossimale della curva. La posizione ideale per la punta del catetere guida dell'arteria vertebrale è distale rispetto al segmento extracranico dell'arteria vertebrale, solitamente in corrispondenza della prima curva. Quando il catetere guida è in posizione, l'agente di contrasto viene iniettato attraverso il catetere guida (sotto fluoroscopia) per controllare la morfologia dei vasi sanguigni attorno alla punta del catetere e verificare la presenza di vasospasmo o dissezione vascolare attorno alla punta del catetere. Se si verificano vasospasmo e restrizione del flusso dovuti alla punta del catetere, ritirare il catetere di 1 mm è spesso sufficiente per ripristinare il flusso. Il lavaggio continuo del catetere guida con soluzione salina eparinizzata è importante per evitare trombosi ed embolizzazione distale. È inoltre importante monitorare la posizione del catetere guida sotto regolare fluoroscopia durante l'inserimento del microcatetere e le procedure interventistiche per garantire che il catetere guida sia nella posizione appropriata.
I microcateteri possono raggiungere la circolazione intracranica coassialmente attraverso il catetere guida. Sono suddivisi in microcateteri guidati da filo guida, microcateteri guidati dal flusso sanguigno o microcateteri guidati da filo guida controllabile. I microcateteri guidati da filo guida sono quelli più comunemente utilizzati. Questi microcateteri variano in lunghezza, diametro interno ed esterno e forma. Il microcatetere Tranvi è compatibile con dimetilsolfossido (DMSO, richiesto per gli agenti embolici liquidi). La selezione del microcatetere dipende da quanto segue: il tipo di dispositivo e di agente embolico erogato attraverso il microcatetere, il diametro relativo al diametro interno del catetere guida che consentirà l'iniezione attraverso il catetere guida e l'anatomia o la tortuosità che deve essere superata per raggiungere il sito di destinazione. Per utilizzare una bobina rilasciabile è necessario un microcatetere etichettato a due punti, anziché un microcatetere con contrassegno singolo. Questi due segni rendono i 3 cm distali del microcatetere leggermente più duri della parte corrispondente del microcatetere con il segno singolo.
Sottili differenze nell'uso dei microcateteri guidati da filo guida: le mappe del percorso bidirezionale sono cruciali per una precisa superselezione dei microcateteri e per il monitoraggio della posizione dei microcateteri durante il funzionamento. Durante l'intervento, è necessario utilizzare soluzione salina eparinizzata per lavare continuamente il catetere guida e il microcatetere. Tutti i microcateteri guidati da filo guida hanno un rivestimento idrofilo, sono confezionati in un anello di plastica e possono essere lavati con soluzione salina eparinizzata sterile per idratare il rivestimento. Collegare il microcatetere alla valvola emostatica rotativa e rimuovere l'aria dal microcatetere con soluzione salina eparinizzata. Utilizzare una guida per filoguida per inserire il microfiloguida nella valvola emostatica rotativa. Il controller della torsione è fissato sull'estremità prossimale del filoguida e il filoguida viene controllato ruotando l'estremità della testa curva dell'estremità distale del filoguida. La punta del microcatetere può superare il filo guida in segmenti di vasi sanguigni più diritti, riducendo così il danno o la perforazione dei vasi. In corrispondenza di curve strette o rami dei vasi sanguigni, il filo guida deve essere ruotato e fatto passare con attenzione. Quando il microcatetere raggiunge la posizione desiderata, tirare delicatamente e ritirare il filo microguida. Osservare la punta del microcatetere sotto fluoroscopia e ritirare il filoguida, poiché la rimozione del filoguida rilascerà l'energia accumulata sul microcatetere, consentendo al microcatetere di avanzare. L'iniezione di una piccola quantità di agente di contrasto attraverso il microcatetere può determinare la posizione e la pervietà del microcatetere. È necessario prestare attenzione alla valvola emostatica rotante collegata al microcatetere (e al catetere guida) durante tutto il processo per determinare se sono presenti trombi o bolle d'aria.
6. Prevenzione dei rischi: la valutazione dettagliata dell'anatomia preoperatoria e intraoperatoria del paziente, gli obiettivi del trattamento interventistico e la padronanza delle caratteristiche e delle prestazioni dei vari introduttori e cateteri sono molto importanti per il successo degli interventi endovascolari neurovascolari e sono anche la chiave per evitando complicazioni.