Polemica sui tempi dell'intervento
Il trattamento chirurgico è di grande importanza nel prevenire la recidiva degli aneurismi, ridurre le complicanze e ridurre la mortalità. È un metodo efficace per il trattamento approfondito della SAH. Generalmente, l'intervento chirurgico entro 24 ore dall'esordio dell'ESA è chiamato intervento chirurgico ultra-precoce; l'intervento chirurgico entro 3 giorni è chiamato intervento chirurgico precoce; un intervento chirurgico tra 3 e 10 giorni è definito intervento chirurgico a medio termine; l'intervento chirurgico dopo 10 giorni è definito intervento chirurgico tardivo. Il trattamento chirurgico precoce può non solo ridurre il rischio di risanguinamento, ma anche eliminare l’accumulo di sangue nella cisterna cerebrale, creare le condizioni per il trattamento successivo e ridurre l’incidenza e la gravità della CVS. Il rischio maggiore di ritardare l’intervento chirurgico è la possibilità di risanguinamento in qualsiasi momento.
L'obiettivo principale del trattamento dell'ESA è quello di occludere l'aneurisma intracranico per prevenire il risanguinamento dell'aneurisma. Esistono due metodi principali: il trattamento endovascolare e il ritaglio della craniotomia. Poiché il rischio di risanguinamento dopo ESA è elevato e la prognosi è estremamente sfavorevole una volta che si verifica il risanguinamento, sia che si scelga la craniotomia o il trattamento endovascolare, è necessario eseguirlo il prima possibile per ridurre il rischio di risanguinamento. Con l’avanzamento delle tecniche di trattamento microchirurgico ed endovascolare, la valutazione delle opzioni terapeutiche appropriate in base alle caratteristiche del paziente e dell’aneurisma continua a migliorare.
Le linee guida dell'OMS raccomandano che la chirurgia precoce sia raccomandata per i pazienti con ESA aneurismatica di grado I e II, la chirurgia precoce sia raccomandata per i pazienti di grado III le cui condizioni migliorano, la chirurgia tardiva è raccomandata per i pazienti di grado III le cui condizioni peggiorano e la chirurgia non è raccomandata per il grado IV e pazienti V. Le linee guida AHA raccomandano fortemente il ritaglio dell'aneurisma per il trattamento dell'ESA aneurismatica per ridurre l'incidenza del risanguinamento dopo l'ESA. Si ritiene che non vi siano prove che dimostrino se l'effetto terapeutico della chirurgia precoce sia diverso da quello della chirurgia tardiva. La chirurgia precoce è raccomandata per i pazienti con gradi migliori.
L'intervento chirurgico, precoce o tardivo per gli altri pazienti dipende dalla situazione. Le linee guida canadesi raccomandano un intervento chirurgico precoce per i pazienti con ESA di buon grado e cautela nella chirurgia a medio termine perché può causare CVS ritardata. Le linee guida europee raccomandano: Trattare gli aneurismi il più presto possibile per ridurre il rischio di risanguinamento se le condizioni lo consentono; se possibile, l'intervento dovrebbe essere effettuato entro 72 ore dalla comparsa dei sintomi.
Selezione dei pazienti per la terapia interventistica
Le indicazioni per la terapia interventistica comprendono principalmente due aspetti: 1. Se il paziente si trova in un'area ristretta per un intervento chirurgico diretto o la condizione non consente l'intervento chirurgico, viene eseguita l'occlusione dell'arteria parentale multipla. Come gli aneurismi giganti, compreso il segmento del seno cavernoso, il segmento petroso, il segmento dell'arteria basilare o l'arteria vertebrale dell'arteria carotide interna; aneurismi carotidei fusiformi a collo largo o assenti; fallimento del ritaglio chirurgico; le condizioni sistemiche non lo consentono o il paziente rifiuta la craniotomia 2. Conservare la pervietà dell'arteria madre, simile agli aneurismi sacculari che possono essere trattati mediante craniotomia diretta; utilizzare la terapia di embolizzazione dell'aneurisma assistita da stent o trattare aneurismi di grandi dimensioni attraverso dispositivi di direzione del flusso sanguigno.
Rispetto al trattamento chirurgico, il trattamento interventistico endovascolare ha le caratteristiche di minor trauma, basso rischio e ampie indicazioni, e la tecnologia del trattamento interventistico endovascolare è diventata sempre più matura. Tuttavia, la terapia interventistica endovascolare presenta ancora le seguenti controindicazioni: 1. Grave tortuosità vascolare e arteriosclerosi. 2. L'aneurisma è troppo piccolo perché il catetere possa entrare; l'aneurisma si trova all'estremità distale del vaso sanguigno e non può essere raggiunto dalla tecnologia dei microcateteri esistente. 3. Aneurismi di grandi dimensioni non sono adatti per l'embolizzazione. 4. Pazienti con disturbi emorragici irreversibili o tendenze al sanguinamento.
In breve, il trattamento chirurgico e il trattamento interventistico endovascolare presentano ciascuno i propri vantaggi e limiti ed entrambi hanno un ruolo insostituibile nel trattamento degli aneurismi. Il tempestivo taglio del collo o l'embolizzazione endovascolare degli aneurismi rotti dopo ESA, nonché un ragionevole trattamento postoperatorio sono di grande importanza nel ridurre il tasso di recidiva, mortalità e tasso di disabilità.